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详细内容

济南职工医保“门诊共济”尚未落地,门诊省钱攻略了解一下

时间:2020-08-27     作者:赵璐【转载】   来自:新时报   阅读

  8月26日,国家医保局正式向社会公布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》。意见拟规定普通门诊费用医保可以报销,报销比例从50%起步。同时,职工医保个人账户计入办法也将有变,医保单位缴费部分不再计入个人账户,全部计入统筹基金。

  今年4月,山东省医保中心印发《关于做好省直医疗保险个人账户近亲属共济使用的通知》,省直医保参保职工的配偶、子女、本人的父母、配偶的父母可作为近亲属共济使用省直医保参保人个人账户金。比如说,小张是省直医保参保职工,他的妻子、孩子、父母、岳父母均可作为近亲属共济使用他的医保个人账户。

  省直医保参保人近亲属共济使用省直医保个人账户,是通过省直医保个人账户刷卡专用POS机具刷取账户余额,刷卡设备不连接省直医保结算系统,共济费用不累计医保起付线,近亲属共济使用时不能享受省直医保报销待遇。

  记者从相关部门了解到,目前济南医保参保人个人账户近亲属共济使用政策尚未落地。但是业内人士指出,按照征求意见稿,虽然个人账户金额会减少,但是基金的保障水平提高了,有利于基金发挥出更大的保障作用,比如对大病的保障能力提高。

  在征求意见落地前,现阶段济南职工医保参保人个人账户怎么计算?门诊看病能享受医保报销吗?一起了解一下。

  问题1:什么是“个人账户”?

  先来说说职工医保缴费标准:用人单位按照上月职工工资总额的9%向市、县(市)医保经办机构缴纳职工基本医疗保险费,职工按照上月本人工资收入的2%缴费,由所在单位按月代扣代缴。

  职工月缴费工资低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的,单位和个人按本市上年度在岗职工月平均工资的60%作为基数缴费。

  灵活就业人员缴费比例按照10%或者5.5%(5.5%的没有个人账户),以本市上年度在岗职工月平均工资为基数,退休人员不缴费。

  大额医疗救助金按照每人每月8元的标准筹集,门诊统筹资金按照每人每月10元标准筹集。

  那么什么是个人账户?在2014年实施的《济南市职工基本医疗保险办法》中明确,个人账户金包括职工个人缴费和从基金收入中划入个人账户的部分。个人账户金及其利息归个人所有。

  职工个人账户金按下列规定划入:35周岁以下按本人月缴费工资的0.8%;35周岁以上45周岁以下按本人月缴费工资的1%;45周岁以上按本人月缴费工资的1.5%。

  职工月缴费工资高于本市上年度在岗职工月平均工资300%的部分计缴的基本医疗保险费,50%划入个人账户。

  灵活就业人员个人账户金按下列规定划入:35周岁以下按本人月缴费工资的2.8%;35周岁以上45周岁以下按本人月缴费工资的3%;45周岁以上按本人月缴费工资的3.5%。

  退休人员个人账户金按照本人月基本养老金(退休金)的4%划入,实行保底封顶。其中,60周岁以下月划账金额低于50元的按50元划入,最高不超过170元;60周岁以上70周岁以下月划账金额低于60元的按60元划入,最高不超过190元;70周岁以上80周岁以下月划账金额低于70元的按70元划入,最高不超过220元;80周岁以上90周岁以下月划账金额低于80元的按80元划入,最高不超过220元;90周岁以上月划账金额低于90元的按90元划入,最高不超过220元。

  举个例子来说,职工小刘是一名30岁员工,月工资4000元。他的医保个人账户中,包括个人缴纳的2%,也就是80元;另外加上单位缴纳的0.8%,32元,总共是112元,再减去大额医保救助金和门诊统筹共18元,也就是94元会进入小刘的个人账户中。

  问题2:济南普通门诊费用能报销吗?

  答案是:能。门诊统筹政策在济南已实施多年,但是可能还是有很多参保人不了解报销政策,以为只有住院了,或者办理了“门规”才能享受报销。所以这个门诊统筹政策一定要了解一下。

  济南市职工医保参保人门诊待遇包括普通门诊统筹和门诊规定病种两种。

  其中,门规病种有23种,比如恶性肿瘤、肝硬化、糖尿病、冠心病等。对于大部分职工来说,是用不到门规的。但是门诊统筹(以下简称门统)就没有这些病种的限制。

  对于门统来说,用药执行《山东省基本医疗保险药品目录(2017年版),诊疗项目支付范围统住院一致。支付范围以外的门诊医疗费用统筹金是不给报销的。

  在一个医疗年度内,如果职工医保参保人办理了门规,合规医疗费是可以报销的。

  在三级定点医疗机构,起付线是1200元,超过这个钱的合规医疗费能报销40%;

  在二级定点医疗机构,起付线是700元,报销比例是60%;

  在一级定点医疗机构,起付线是400元,报销比例是80%。

  上述医疗机构,一个医疗年度内最高能报销3000元。

  办理门统,除了超过起付线的部分可以报销,还能领取免费药。比如有治疗高血压的基本药物(卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林肠溶片、氢氯噻嗪片)等。一个医疗年度内,免费药物金额累计不超过240元,超过部分按照门统规定报销。

  其实,办理了门统,还有大额费用二次报销。参保人在一个医疗年度内发生的住院、门诊规定病种和普通门诊统筹医疗费用,经职工基本医疗保险统筹基金和大病医疗费救助金按规定支付后,个人累计负担的合规医疗费用超过1万元的部分,由统筹基金给予二次支付,个人负担合规医疗费用1万元以上(含1万元)20万元以下的部分,统筹基金支付比例为80%;20万元以上(含20万元)的部分统筹基金支付比例为90%,上不封顶。

  在济南就医的参保人,可以前往选择的普通门诊统筹定点医疗机构办理手续,签约后就可以享受普通门诊统筹的医疗待遇了。

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