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青岛调整医保支付政策 促进分级诊疗体系建设

时间:2019-10-10     作者:薄克国【转载】   来自:大众日报   阅读

  青岛市近日出台文件调整医保支付政策,通过适当拉开不同级别医院起付差距,提高基层医院市内转诊患者大病保险报销比例,优化双向转诊医保支持政策,建立转出转入医院联动机制,深化医保支付方式改革等综合举措,积极发挥医保对医疗资源配置的引导作用、对人民群众医疗健康的保障支撑作用,促进青岛市加快形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系。

  适当拉开起付线差距 缓解大医院资源紧张

  近年来,在国家、省、市关于推进分级诊疗体系建设和深化医保支付方式改革相关文件中,均明确提到要发挥医保支付杠杆作用,对参保人在不同级别医疗机构就医实行差异化的医保支付政策。

  在广泛征求社会各界意见和反复研究论证的基础上,自2020年1月1日起,适当提高部分三级甲等综合医院起付标准,拉开各级定点医院医保起付标准差距,参照国内省内同类城市情况,青医附院、市立医院、中心医院、海慈医院、齐鲁医院(青岛)、解放军971医院等6家三级甲等综合医院的医疗费起付标准由目前的800元提高到1000元,这一标准在省内与济南持平,低于杭州、宁波等省外城市,其他三级综合医院和专科医院,维持原起付标准800元不动。

  调整后,青岛市各级医疗机构的起付标准形成四个档次:6家三级甲等医院为每年1000元,其他三级医院为800元,二级医院为500元,基层医疗机构为200元。一二级医院与6家三级医院之间的差距进一步拉开,有利于三甲医院集中医疗资源收治重症患者,在一定程度上缓解大医院“住院难”问题。

  提高基层医院市内转诊患者大病保险报销比例

  根据国家、省、市关于推进分级诊疗体系建设相关要求,特别是贯彻落实国家确定的“县域内就诊率提高到90%左右,基本实现大病不出县”这一基本要求,引导参保人由基层医院向三级医院转诊,将轻病患者留在基层,形成良好就医秩序。自2020年1月1日起,采取市内转诊“正向激励”政策,即对全市参保职工和参保居民,经具有市内转诊资格的基层定点医院(名单详见附件1)转诊到三级医院住院治疗的,大病保险支付比例提高5个百分点,以体现对重病患者转诊治疗的倾斜保障;未经转诊自行到三级医院住院治疗的,其医疗费报销比例不予提高。据测算,此项调整预计将减轻市内转诊患者负担1200余万元。

  综合施策促进分级诊疗

  在上述市内转诊正向激励政策的基础上,青岛推进建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。

  一是明确市内转诊有效期。因同一疾病需再次到转诊医院治疗或复查的,其首次转诊核定手续半年内有效,超过半年的需再次办理转诊手续。

  二是鼓励开展双向转诊。对按规定办理市内转诊住院的,转诊前后两次住院视同一次住院收取起付标准,其中基层转上级医院的参保患者收取起付线补差,上级医院下转的患者免收起付线。建立转出转入医院联动机制,对经基层医院同意上转的患者建立“绿色通道”,上级医院适当预留床位优先安排住院;上级医院对下转患者提供跟踪治疗方案,基层医院优先安排后续康复医疗及长期医疗护理等服务。鼓励各区市医联(共)体内部建立健全基层首诊、双向转诊优惠保障制度。

  三是深化医保支付方式改革。在全面实施医保基金总额预算管理的基础上,结合区域卫生规划医疗机构设置、医联(共)体建设、医疗服务数量质量等因素,总额控制指标向基层医疗卫生机构等适当倾斜。扎实做好按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点工作,进一步明确三级医院和一、二级医院服务功能定位,逐步实现同城、同病、同治、同质、同价支付管理,促进全市分级诊疗体系加快形成。

  调整异地转诊报销规定

  综合考虑参保人异地就医需求多元化、居住工作状态变化等因素,青岛市对参保人市外异地转诊报销相关规定进行了调整。自2020年1月1日1起,参保人离开本市到异地就医时,按规定应到本市具有异地转诊资格的医院(名单详见附件2)办理转诊手续,并按以下两种情况进行管理:

  一是对按规定办理了异地转诊手续的,维持原规定不变,即比照本市同级医院降低5个百分点予以报销;

  二是对未办理转诊手续而自行去外地医院住院治疗的,按医疗费用高低确定报销比例:统筹范围内医疗费用在4万元及以上的,比照本市同级医院降低15个百分点予以报销;统筹范围内费用在4万元以下的,比照本市同级医院降低25个百分点予以报销。

  按照原来政策,未办理异地转诊的轻症患者,在外地发生医疗费不予报销。政策调整后,对未办理异地转诊的患者按照费用高低给予分类分层次报销,体现对重症患者的政策倾斜。按上述办法,在结算程序上均可实现异地住院直接联网结算,以减少参保患者外出就医垫资压力。

  附件1:承担市内转诊业务的医疗机构名单

  市内三区:青岛市市南区人民医院、青岛市市北区人民医院、青岛市李沧区中心医院、青岛大学医学院松山医院、青岛市交通医院、青岛市商业职工医院;

  崂山区:崂山区社区卫生服务中心、沙子口卫生院、王哥庄卫生院、北宅卫生院;

  城阳区:青岛市城阳区人民医院、青岛市城阳区第二人民医院、青岛市城阳区第三人民医院、青岛市红岛人民医院;

  西海岸新区:青岛西海岸新区人民医院、青岛西海岸新区中医医院、青岛西海岸新区中心医院、青岛西海岸新区第二人民医院、青岛西海岸新区第二中医医院;

  即墨区:即墨区人民医院、即墨区中医医院;

  胶州市:胶州市人民医院、胶州市中医医院、青岛市胶州中心医院、胶州市第三人民医院;

  平度市:平度市人民医院、平度市中医医院、平度市第二人民医院、平度市第三人民医院;

  莱西市:莱西市人民医院、莱西市市立医院、莱西市中医医院。

  (注:承担市内转诊业务的定点医疗机构名单,根据实际情况适时调整公布)

  附件2:承担异地转诊业务的定点医院名单

  青岛大学附属医院

  青岛市市立医院

  青岛市海慈医疗集团

  青岛市中心医院

  中国人民解放军第971医院

  青岛市第八人民医院

  山东大学齐鲁医院(青岛)

  山东省眼科研究所

  青岛市妇女儿童医院

  青岛市第六人民医院

  青岛市精神卫生中心

  青岛市胸科医院

  青岛市城阳区人民医院

  青岛西海岸新区人民医院

  青岛西海岸新区中心医院

  即墨区人民医院

  即墨区中医医院

  即墨区市北医院

  即墨区市南医院

  胶州市中心医院

  胶州市人民医院

  胶州市心理康复医院

  胶州市第三人民医院

  平度市第一人民医院

  平度市中医医院

  平度市第三人民医院

  平度市精神病防治院

  平度市呼吸病防治所

  莱西市人民医院

  莱西市中医医院

  莱西市市立医院

  (注:承担异地转诊业务的定点医院名单,根据实际情况适时调整公布)


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